Niedokrwistość jest jednym z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń hematologicznych, jednak nie każda anemia ma tę samą przyczynę. Dwie jednostki chorobowe – niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) oraz anemia chorób przewlekłych (ACD, anemia stanu zapalnego) – mogą dawać podobne objawy i zbliżone wyniki podstawowej morfologii krwi. Różnią się jednak mechanizmem powstawania, sposobem leczenia i rokowaniem. Prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ podawanie preparatów żelaza nie zawsze jest właściwym rozwiązaniem.
Jeśli wyniki badań wskazują na niedokrwistość lub od dłuższego czasu zmagasz się z osłabieniem, przewlekłym zmęczeniem czy spadkiem wydolności, warto rozpocząć diagnostykę u internisty lub hematologa w OpenMed w Warszawie lub w OpenMed w Płocku. Odpowiednio dobrane badania pozwalają ustalić przyczynę anemii i wdrożyć skuteczne leczenie.
Czym jest niedokrwistość?
Niedokrwistość (anemia) to stan, w którym stężenie hemoglobiny jest niższe od wartości prawidłowych dla wieku i płci. W praktyce oznacza to, że organizm ma ograniczoną zdolność transportowania tlenu do tkanek. Samo rozpoznanie anemii nie jest jednak diagnozą – jest sygnałem, że należy znaleźć jej przyczynę.
Najczęściej spotykane są dwie postacie:
- niedokrwistość z niedoboru żelaza (Iron Deficiency Anemia – IDA),
- anemia chorób przewlekłych (Anemia of Chronic Disease – ACD), nazywana również anemią stanu zapalnego.
Choć obie prowadzą do obniżenia stężenia hemoglobiny, mechanizmy ich powstawania są zupełnie inne.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza – kiedy organizmowi brakuje żelaza
Niedokrwistość z niedoboru żelaza rozwija się wtedy, gdy zapasy żelaza w organizmie są zbyt małe, aby szpik kostny mógł produkować odpowiednią ilość hemoglobiny i prawidłowych krwinek czerwonych.
Do najczęstszych przyczyn należą:
- przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego,
- obfite miesiączki,
- zwiększone zapotrzebowanie na żelazo w ciąży,
- dieta uboga w żelazo,
- zaburzenia wchłaniania (np. celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna),
- stan po operacjach bariatrycznych.
W tej postaci anemii organizm rzeczywiście cierpi na bezwzględny niedobór żelaza – jego zapasy są wyczerpane, dlatego produkcja hemoglobiny staje się niewystarczająca.
Anemia chorób przewlekłych – żelazo jest, ale organizm nie może go wykorzystać
Anemia chorób przewlekłych rozwija się zupełnie inaczej. Żelazo często znajduje się w organizmie w prawidłowej ilości, jednak z powodu przewlekłego stanu zapalnego nie może zostać wykorzystane do produkcji czerwonych krwinek.
Najczęściej występuje u pacjentów z:
- reumatoidalnym zapaleniem stawów,
- nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit,
- przewlekłą chorobą nerek,
- chorobami nowotworowymi,
- przewlekłymi zakażeniami,
- niewydolnością serca,
- chorobami autoimmunologicznymi.
W tych schorzeniach organizm uruchamia mechanizmy obronne ograniczające dostępność żelaza dla drobnoustrojów i komórek nowotworowych. Niestety jednocześnie zmniejsza się jego dostępność dla szpiku kostnego.
Hepcydyna – kluczowa różnica między obiema niedokrwistościami
Najważniejszym regulatorem gospodarki żelazowej jest hepcydyna – hormon produkowany głównie w wątrobie.
U zdrowych osób, gdy organizm potrzebuje więcej żelaza, poziom hepcydyny spada. Dzięki temu zwiększa się wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego oraz jego uwalnianie z zapasów zgromadzonych w makrofagach i wątrobie.
W przebiegu przewlekłego stanu zapalnego sytuacja wygląda odwrotnie. Cytokiny zapalne, zwłaszcza interleukina 6 (IL-6), pobudzają produkcję hepcydyny. W efekcie:
- zmniejsza się wchłanianie żelaza z jelita,
- żelazo zostaje „zamknięte” w komórkach magazynujących,
- do szpiku kostnego trafia go zbyt mało,
- produkcja erytrocytów ulega zahamowaniu.
To właśnie dlatego u pacjentów z anemią chorób przewlekłych stężenie żelaza we krwi jest niskie, mimo że zapasy tego pierwiastka pozostają prawidłowe lub nawet zwiększone. Mechanizm ten określa się jako funkcjonalny niedobór żelaza.
Czy objawy są takie same?
Na pierwszy rzut oka obie niedokrwistości wyglądają bardzo podobnie. Pacjent zgłasza przede wszystkim przewlekłe zmęczenie, osłabienie oraz pogorszenie tolerancji wysiłku.
Do najczęstszych objawów należą:
- przewlekłe zmęczenie,
- senność,
- bladość skóry i błon śluzowych,
- duszność podczas wysiłku,
- kołatanie serca,
- zawroty głowy,
- bóle głowy,
- trudności z koncentracją.
Jednak w niedokrwistości z niedoboru żelaza częściej obserwuje się objawy wynikające z wyczerpania zapasów żelaza, takie jak łamliwość paznokci, nadmierne wypadanie włosów, zajady w kącikach ust, pieczenie języka czy zespół niespokojnych nóg. W anemii chorób przewlekłych zwykle dominują natomiast objawy choroby podstawowej – przewlekłego stanu zapalnego, niewydolności nerek lub nowotworu.
Dlaczego sama morfologia nie wystarcza?
U wielu pacjentów pierwszym sygnałem jest obniżone stężenie hemoglobiny w morfologii krwi. Problem polega na tym, że zarówno niedobór żelaza, jak i anemia chorób przewlekłych mogą powodować podobny obraz morfologii – obniżone Hb, a niekiedy również zmniejszone MCV i MCH.
Dlatego współczesna diagnostyka nie opiera się wyłącznie na morfologii. Największe znaczenie mają badania oceniające gospodarkę żelazową oraz obecność stanu zapalnego. Samo oznaczenie żelaza w surowicy jest niewystarczające, ponieważ jego stężenie może być obniżone zarówno w niedoborze żelaza, jak i w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego.
Jak odróżnić niedokrwistość z niedoboru żelaza od anemii chorób przewlekłych?
Największym wyzwaniem diagnostycznym jest to, że w obu rodzajach niedokrwistości stężenie żelaza w surowicy może być obniżone. Z tego powodu oznaczenie samego żelaza nie pozwala postawić rozpoznania i obecnie nie jest traktowane jako badanie wystarczające do różnicowania tych schorzeń. Znacznie większą wartość mają badania oceniające zapasy żelaza oraz markery stanu zapalnego.
Ferrytyna – najważniejszy marker zapasów żelaza
Ferrytyna jest białkiem magazynującym żelazo i w większości przypadków najlepiej odzwierciedla jego zasoby w organizmie.
U pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza stężenie ferrytyny jest zwykle obniżone, co świadczy o wyczerpaniu zapasów tego pierwiastka. W warunkach braku stanu zapalnego wartość poniżej około 30 µg/l silnie przemawia za niedoborem żelaza.
Sytuacja wygląda inaczej w anemii chorób przewlekłych. Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, dlatego jej stężenie wzrasta podczas przewlekłego stanu zapalnego. W efekcie pacjent może mieć prawidłową lub nawet wysoką ferrytynę, mimo że szpik kostny nie ma dostępu do wystarczającej ilości żelaza. To jedna z najczęstszych przyczyn błędnej interpretacji wyników.
Transferyna i wysycenie transferyny (TSAT)
Transferyna odpowiada za transport żelaza we krwi.
W niedokrwistości z niedoboru żelaza organizm zwiększa produkcję transferyny, próbując wychwycić jak największą ilość dostępnego żelaza. Jednocześnie wysycenie transferyny (TSAT) pozostaje niskie.
W anemii chorób przewlekłych transferyna zwykle jest prawidłowa lub obniżona, ponieważ jej synteza zmniejsza się pod wpływem przewlekłego stanu zapalnego. Również TSAT jest obniżone, dlatego sam ten parametr nie pozwala odróżnić obu chorób, ale w połączeniu z ferrytyną znacząco zwiększa trafność diagnostyczną. Obecnie u pacjentów z przewlekłym stanem zapalnym za kryterium niedoboru żelaza uznaje się często TSAT \<20% wraz z odpowiednią interpretacją ferrytyny.
CRP i OB pomagają wykryć stan zapalny
Ponieważ anemia chorób przewlekłych rozwija się w przebiegu przewlekłego procesu zapalnego, bardzo pomocne są oznaczenia:
- białka C-reaktywnego (CRP),
- odczynu Biernackiego (OB).
Podwyższone wartości tych parametrów zwiększają prawdopodobieństwo, że przyczyną niedokrwistości jest przewlekły stan zapalny, a nie izolowany niedobór żelaza. Oczywiście nie zastępują one badań gospodarki żelazowej, lecz stanowią ich ważne uzupełnienie.
Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) – badanie w trudnych przypadkach
Jeżeli podstawowe badania nie pozwalają jednoznacznie ustalić przyczyny anemii, lekarz może zlecić oznaczenie rozpuszczalnego receptora transferyny (sTfR).
Jest to parametr szczególnie przydatny u pacjentów z przewlekłym stanem zapalnym, ponieważ – w przeciwieństwie do ferrytyny – nie ulega istotnym zmianom pod wpływem procesu zapalnego.
Podwyższone stężenie sTfR przemawia za rzeczywistym niedoborem żelaza. W praktyce klinicznej coraz częściej wykorzystuje się również wskaźnik sTfR/ferrytyna, który pomaga rozpoznać sytuację, gdy niedokrwistość z niedoboru żelaza współistnieje z anemią chorób przewlekłych.
Czy obie niedokrwistości mogą występować jednocześnie?
Tak – i jest to sytuacja znacznie częstsza, niż mogłoby się wydawać. Dotyczy przede wszystkim pacjentów z:
- nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit,
- przewlekłą chorobą nerek,
- chorobami nowotworowymi,
- reumatoidalnym zapaleniem stawów,
- przewlekłą niewydolnością serca.
Przewlekły stan zapalny ogranicza wykorzystanie żelaza, a jednocześnie choroba podstawowa może prowadzić do jego rzeczywistej utraty, np. wskutek przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach interpretacja wyników jest bardziej skomplikowana i często wymaga rozszerzonej diagnostyki.
Jak wygląda leczenie?
Największym błędem jest rozpoczęcie suplementacji żelaza wyłącznie na podstawie obniżonego stężenia hemoglobiny.
Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza
Podstawą terapii jest:
- ustalenie przyczyny niedoboru,
- uzupełnienie żelaza (najczęściej doustnie, a w wybranych przypadkach dożylnie),
- leczenie choroby odpowiedzialnej za utratę żelaza, np. krwawień z przewodu pokarmowego lub obfitych miesiączek.
Równie ważne jest znalezienie źródła niedoboru, zwłaszcza u mężczyzn i kobiet po menopauzie, ponieważ może ono być pierwszym objawem choroby przewodu pokarmowego, w tym nowotworu.
Leczenie anemii chorób przewlekłych
W tym przypadku najważniejsze jest skuteczne leczenie choroby podstawowej. Sama suplementacja żelaza często nie przynosi oczekiwanych efektów, ponieważ problemem nie jest brak żelaza, lecz jego ograniczona dostępność dla szpiku kostnego. U części pacjentów stosuje się preparaty żelaza dożylnego, leki stymulujące erytropoezę lub inne metody leczenia zależne od choroby podstawowej, np. przewlekłej choroby nerek czy nowotworu.
Najważniejsze różnice
| Parametr | Niedokrwistość z niedoboru żelaza | Anemia chorób przewlekłych |
|---|---|---|
| Zapasy żelaza | Zmniejszone | Prawidłowe lub zwiększone |
| Ferrytyna | Niska | Prawidłowa lub wysoka |
| Żelazo w surowicy | Niskie | Niskie |
| Transferyna | Wysoka | Prawidłowa lub niska |
| TSAT | Niskie | Niskie |
| CRP | Zwykle prawidłowe | Podwyższone |
| Hepcydyna | Niska | Wysoka |
| Główne leczenie | Uzupełnienie żelaza i usunięcie przyczyny niedoboru | Leczenie choroby podstawowej |
Nie każda anemia oznacza niedobór żelaza
Choć niedokrwistość z niedoboru żelaza i anemia chorób przewlekłych mogą dawać podobne objawy, ich mechanizm jest zupełnie inny. Dlatego właściwa diagnostyka nie powinna kończyć się na wykonaniu morfologii czy oznaczeniu stężenia żelaza. Dopiero ocena ferrytyny, transferyny, wysycenia transferyny, markerów stanu zapalnego oraz – w razie potrzeby – rozpuszczalnego receptora transferyny pozwala ustalić przyczynę niedokrwistości i dobrać odpowiednie leczenie.
Jeżeli wyniki badań wskazują na niedokrwistość lub od dłuższego czasu odczuwasz przewlekłe zmęczenie, osłabienie albo duszność wysiłkową, umów konsultację w OpenMed w Warszawie. Diagnostyka prowadzona przez doświadczonych specjalistów pozwala ustalić przyczynę anemii i zaplanować skuteczne leczenie dostosowane do Twojego stanu zdrowia.
