TIA, czyli przemijający atak niedokrwienny – objawy ostrzegawcze przed udarem

Nagłe osłabienie ręki lub nogi, opadnięcie kącika ust, zaburzenia mowy czy chwilowa utrata widzenia, które po kilku lub kilkunastu minutach ustępują, mogą być łatwo zlekceważone. Pacjent czuje się lepiej i dochodzi do wniosku, że problem minął. W przypadku przemijającego ataku niedokrwiennego, czyli TIA, takie podejście może być niebezpieczne.

TIA jest przejściowym epizodem niedokrwienia mózgu lub siatkówki, który daje objawy podobne do udaru, ale objawy ustępują. Nie oznacza to jednak, że sytuacja jest błaha. TIA jest ważnym sygnałem ostrzegawczym i może poprzedzać pełnoobjawowy udar, zwłaszcza w pierwszych godzinach i dniach po epizodzie.

W swojej praktyce traktuję takie objawy jako wskazanie do pilnej diagnostyki neurologicznej, nawet jeśli w momencie badania pacjent czuje się już zupełnie dobrze.

Jakie objawy mogą wskazywać na TIA?

Objawy najczęściej pojawiają się nagle. Mogą dotyczyć ruchu, czucia, mowy, widzenia albo równowagi. Szczególnie charakterystyczne są:

• nagłe osłabienie lub drętwienie jednej ręki albo nogi,
• asymetria twarzy z obniżeniem kącika ust po jednej stronie,
• trudność w wypowiadaniu słów lub niewyraźna mowa,
• problem ze zrozumieniem tego, co mówią inni,
• nagła utrata lub znaczne pogorszenie widzenia w jednym oku,
• podwójne widzenie,
• nagłe zaburzenia równowagi i koordynacji.

Typowe dla TIA jest to, że objawy pojawiają się nagle, a następnie częściowo lub całkowicie ustępują.

Objawy ustąpiły – czy nadal trzeba jechać do szpitala?

Tak. To jedna z najważniejszych informacji, które powinien znać pacjent. Jeżeli pojawiły się nagłe objawy sugerujące udar, nie czekamy, czy miną. Należy wezwać pomoc medyczną lub pilnie zgłosić się do szpitala.

W pierwszych minutach i godzinach nie jesteśmy w stanie samodzielnie stwierdzić, czy mamy do czynienia z TIA, czy z rozwijającym się udarem.

Co więcej, nawet jeśli objawy całkowicie ustąpią, ryzyko udaru po TIA pozostaje istotne, a szczególnie wysokie jest w pierwszych dniach. Dlatego TIA nie powinno być traktowane jako problem do omówienia podczas planowej wizyty za kilka tygodni.

Dlaczego TIA występuje?

Mechanizm jest podobny do tego, który prowadzi do udaru niedokrwiennego. Przepływ krwi w naczyniu doprowadzającym krew do części mózgu zostaje czasowo ograniczony lub zablokowany. Jeżeli przepływ szybko się poprawi, objawy neurologiczne mogą ustąpić. Przyczyną może być między innymi materiał zatorowy pochodzący z serca, zwężenie tętnic doprowadzających krew do mózgu lub choroba naczyń wewnątrzczaszkowych.

Dlatego po TIA ważne jest nie tylko stwierdzenie, że do takiego epizodu prawdopodobnie doszło, ale przede wszystkim ustalenie jego przyczyny. Od niej zależy dalsze leczenie i profilaktyka udaru.

Czy TIA zawsze trwa kilka minut?

Nie. Dolegliwości mogą być bardzo krótkie, ale mogą też utrzymywać się dłużej. Czas trwania objawów sam w sobie nie pozwala bezpiecznie odróżnić TIA od udaru. Dziś znacznie większą rolę niż dawniej przywiązuje się do tego, czy doszło do uszkodzenia tkanki mózgowej, co ocenia się za pomocą badań obrazowych. Dlatego nie należy samodzielnie uznawać, że „skoro wszystko przeszło po 15 minutach, to nie był udar”.

Jak wygląda diagnostyka po podejrzeniu TIA?

Zaczynam od dokładnego zebrania informacji o epizodzie. Pytam, jakie były objawy, która strona ciała została dotknięta, jak nagle się rozpoczęły, ile trwały i czy ustąpiły całkowicie. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ często w momencie badania neurologicznego pacjent nie ma już żadnych objawów.

Następnie potrzebna jest diagnostyka ukierunkowana na ocenę mózgu, naczyń oraz możliwej przyczyny zatoru. W zależności od sytuacji wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu oraz badania naczyń szyjnych i wewnątrzczaszkowych. Rezonans, szczególnie w odpowiednich sekwencjach, może wykazać niewielkie ognisko świeżego niedokrwienia, którego nie widać w podstawowym badaniu tomograficznym.

Dlaczego badamy tętnice szyjne?

Jedną z możliwych przyczyn TIA jest zwężenie tętnicy szyjnej spowodowane miażdżycą. W obrębie blaszki miażdżycowej może powstać materiał zatorowy, który wraz z krwią przemieszcza się do naczyń mózgowych i czasowo je zamyka. Dlatego u części pacjentów potrzebna jest ocena tętnic szyjnych, np. za pomocą USG Doppler albo dokładniejszych badań obrazowych naczyń. Stwierdzenie istotnego, objawowego zwężenia ma duże znaczenie, ponieważ może całkowicie zmienić sposób dalszego leczenia.

Dlaczego po TIA bada się serce?

Nie każdy zator powstaje w tętnicy szyjnej. Źródłem materiału zatorowego może być również serce. Jedną z najważniejszych przyczyn jest migotanie przedsionków, które zwiększa ryzyko powstawania skrzeplin w sercu i ich przemieszczenia do mózgu.

Dlatego diagnostyka może obejmować EKG, a u wybranych pacjentów również dłuższe monitorowanie rytmu serca. Takie postępowanie pomaga wykryć napadowe zaburzenia rytmu, których nie zawsze można uchwycić podczas krótkiego badania.

W zależności od sytuacji wykonuje się również echo serca. To dobry przykład sytuacji, w której neurolog i kardiolog często współpracują ze sobą – neurolog ocenia skutki i charakter incydentu naczyniowego, a kardiolog pomaga znaleźć potencjalne sercowe źródło zatoru.

Czy zawroty głowy mogą oznaczać TIA?

Mogą, ale jest to bardziej skomplikowane. Same zawroty głowy bardzo często mają przyczyny niezwiązane z niedokrwieniem mózgu. Bardziej niepokojące jest nagłe pojawienie się zawrotów razem z innymi objawami neurologicznymi, np. podwójnym widzeniem, zaburzeniem mowy, niezbornością ruchów, wyraźnym zaburzeniem chodu lub osłabieniem kończyny.

Epizody dotyczące tylnej części krążenia mózgowego mogą być trudniejsze do rozpoznania niż klasyczne osłabienie połowy ciała czy zaburzenia mowy. Dlatego przy nagłych, nietypowych objawach neurologicznych zawsze ważny jest cały obraz kliniczny.

Co może przypominać TIA?

Nie każdy krótkotrwały objaw neurologiczny jest spowodowany niedokrwieniem mózgu. Podobne dolegliwości mogą występować między innymi w migrenie z aurą, napadzie padaczkowym, hipoglikemii czy niektórych zaburzeniach przedsionkowych.

Istnieją jednak pewne różnice. W TIA objaw jest często nagły i polega na utracie określonej funkcji – np. nagle słabnie ręka, znika widzenie w jednym oku albo pacjent przestaje prawidłowo mówić. Przy migrenie objawy mogą narastać stopniowo i „przemieszczać się”, np. zaczynać od zaburzeń widzenia, a później przechodzić w zaburzenia czucia.

Nie są to jednak zasady pozwalające pacjentowi samodzielnie postawić diagnozę. Jeśli po raz pierwszy wystąpił nagły deficyt neurologiczny, powinien zostać oceniony jak potencjalny incydent naczyniowy.

Co dzieje się po rozpoznaniu TIA?

Celem dalszego postępowania jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka udaru. Leczenie zależy od przyczyny. U części pacjentów zastosowane zostanie leczenie przeciwpłytkowe, u innych – szczególnie przy migotaniu przedsionków – potrzebne może być leczenie przeciwkrzepliwe.

Jeżeli wykryjemy istotną chorobę tętnic szyjnych, konieczna może być dalsza konsultacja dotycząca leczenia zabiegowego. Bardzo ważna jest również kontrola czynników ryzyka: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, palenia tytoniu i chorób sercowo-naczyniowych. Nie istnieje więc jeden schemat leczenia właściwy dla każdego pacjenta z TIA.

Czy można przewidzieć ryzyko udaru?

Lekarz bierze pod uwagę wiele elementów: wiek pacjenta, charakter i czas trwania objawów, wyniki badań obrazowych, stan naczyń oraz choroby towarzyszące.

Istnieją również skale pomagające oceniać ryzyko kolejnego zdarzenia, ale nie powinny one zastępować pełnej oceny neurologicznej i badań obrazowych. Sama niska liczba punktów w skali nie powinna być powodem do zlekceważenia typowego epizodu TIA.

Kiedy szczególnie podejrzewam TIA?

Szczególnie zwracam uwagę na sytuację, gdy pacjent opisuje:

nagłe osłabienie jednej strony ciała, asymetrię twarzy, nagłe zaburzenia mowy lub chwilową utratę widzenia w jednym oku, które po kilku albo kilkudziesięciu minutach całkowicie ustąpiły.

To właśnie fakt, że pacjent po epizodzie ponownie czuje się dobrze, może prowadzić do opóźnienia diagnostyki. Tymczasem ten moment powinien być wykorzystany do znalezienia przyczyny i wdrożenia leczenia, zanim wystąpi kolejny – potencjalnie znacznie poważniejszy – incydent.

Podsumowanie neurologa

TIA jest krótkotrwałym epizodem objawów neurologicznych związanych z niedokrwieniem mózgu lub siatkówki. Objawy mogą ustąpić całkowicie, ale nie oznacza to, że nie ma już zagrożenia. Wręcz przeciwnie – przemijający atak niedokrwienny może być pierwszym ostrzeżeniem przed udarem, a ryzyko kolejnego zdarzenia jest szczególnie istotne w pierwszych dniach.

W swojej praktyce najbardziej zwracam uwagę na nagłe osłabienie lub drętwienie jednej strony ciała, opadnięcie kącika ust, zaburzenia mowy oraz nagłe zaburzenia widzenia. Jeżeli takie objawy pojawiły się nawet na kilka minut i następnie ustąpiły, nie powinno się czekać na ich ponowne wystąpienie. Potrzebna jest pilna ocena medyczna.

Dalsza diagnostyka służy nie tylko potwierdzeniu charakteru incydentu, ale przede wszystkim znalezieniu jego przyczyny – w naczyniach, sercu lub innych czynnikach ryzyka – i wdrożeniu odpowiedniej profilaktyki udaru.

FAQ – TIA

Czy TIA jest udarem?

TIA i udar mają podobny mechanizm niedokrwienny i mogą powodować takie same objawy. W TIA objawy ustępują, a w badaniach nie stwierdza się trwałego zawału odpowiadającego epizodowi. W praktyce w pierwszych chwilach nie można ich jednak bezpiecznie rozróżnić bez diagnostyki.

Czy trzeba dzwonić po pogotowie, jeśli objawy już minęły?

Nagłe objawy udarowe wymagają pilnej oceny także wtedy, gdy ustąpiły.

Czy chwilowa utrata widzenia w jednym oku może być TIA?

Tak. Przejściowe niedokrwienie siatkówki może objawiać się nagłą utratą lub znacznym pogorszeniem widzenia w jednym oku i wymaga pilnej diagnostyki.

Czy TIA może wystąpić u młodego człowieka?

Tak. Chociaż ryzyko wzrasta wraz z wiekiem i obecnością chorób naczyniowych, TIA może wystąpić również u młodszych osób, dlatego nagłych objawów neurologicznych nie należy lekceważyć wyłącznie z powodu wieku.

Czy po TIA trzeba wykonać rezonans?

Nie zawsze w każdej sytuacji jest to pierwsze badanie, ale rezonans mózgu jest bardzo wartościowy w ocenie świeżego niedokrwienia. W trybie pilnym zakres diagnostyki dobiera lekarz do sytuacji klinicznej.

Dlaczego po TIA wykonuje się EKG?

Ponieważ jedną z możliwych przyczyn incydentu jest zaburzenie rytmu serca, przede wszystkim migotanie przedsionków. U części pacjentów potrzebne jest także dłuższe monitorowanie rytmu serca – holter EKG.

Czy TIA może się powtórzyć?

Tak. Może dojść do kolejnego TIA albo udaru. Dlatego po pierwszym epizodzie tak ważne jest szybkie ustalenie przyczyny i rozpoczęcie profilaktyki.